زیرمیزی دلاری و یورویی در درمان / نظام سلامت نیازمند تحقیق و تفحص است؟ / لزوم ورود دستگاههای امنیتی به بحران دارو
عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس از چالشهای جدی نظام سلامت کشور از جمله پدیده زیرمیزی، بحران دارو و ضعف بیمهها سخن گفت و با تأکید بر ضرورت اصلاح ساختارها، از برنامه مجلس برای تقویت نظارت و برخورد با تخلفات حوزه درمان خبر داد.
نظام سلامت ایران این روزها با مجموعهای از چالشهایی در حوزه درمان، دارو و بیمه مواجه است؛ چالشهایی که از یکسو فشار اقتصادی بر بیماران را افزایش داده و از سوی دیگر اعتماد عمومی به خدمات درمانی را تحت تأثیر قرار داده است.
در چنین شرایطی، بحثهایی مانند زیرمیزی پزشکان، کمبود و گرانی دارو، ناترازی بیمهها و حتی نحوه توزیع منابع درمانی، به موضوعات اصلی سیاستگذاری در مجلس تبدیل شده است.
در همین راستا،با محمدرسول شیخیزاده، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، به بررسی مهمترین مسائل و راهکارهای پیشروی نظام سلامت کشور پرداختیم.
مشروح بخش نخست صحبت های شیخیزاده به شرح زیر است:
از اینکه وقت خود را در اختیار ما قرار دادید سپاسگزاریم. در ابتدا اگر نکتهای دارید بفرمایید، سپس با طرح مباحث مختلف در خدمت شما خواهیم بود.
شیخیزاده: در بحث اهمیت حوزه سلامت، هم شناخت داریم، هم اعتقاد داریم و هم واقف هستیم؛ اما گاهی اوقات این حوزه با چالشهایی در جامعه ما مواجه میشود که انگار آن اهمیت و جایگاه واقعی خود را یا از دست داده یا دچار فراموشی شده است.
به هر حال، سلامت موضوعی شوخیبردار نیست. مسئلهای است که باید بدون درنگ دنبال شود و همواره در جهت فراهم کردن زمینه رسیدگی مناسب به سلامت مردم گام برداشت. به نظر من، حوزه سلامت اساساً توجیهبردار نیست. اگر جایی مسئله یا مشکلی وجود داشته باشد، باید با برنامهریزی دقیق، پیشبینی درست و آگاهی کافی، اجازه بروز مسائل و مشکلات در حوزه سلامت برای مردم داده نشود.
مردم ما در حوزه سلامت این حق را دارند که بتوانند به شیوهای مناسب و آسان به خدمات بهداشتی و درمانی دسترسی داشته باشند. همان جمله معروف رهبر شهید که فرمودند: «اجازه ندهید بیمار ما غیر از درد بیماری، درد درمان، دارو و تجهیزات را نیز تحمل کند.» بنابراین این حوزه حساسیت ویژهای دارد و امیدوارم به معنای واقعی کلمه، به مسئله اول کشور تبدیل شود.
بحث را با موضوع زیرمیزی آغاز میکنیم؛ معضلی که سالیان سال است بیماران با آن دست و پنجه نرم میکنند و به نوعی زندگی آنان را تحت تأثیر قرار داده است. ممکن است بیماری نیاز به یک عمل جراحی فوری داشته باشد، اما شاهد هستیم که برای انجام جراحی یا ارائه خدمات درمانی، درخواستهای نامتعارفی از بیمار مطرح می شود. نظر شما در این خصوص چیست؟ بالاخره بساط این موضوع چه زمانی برچیده خواهد شد؟ این در حالی است که رئیس سازمان نظام پزشکی کشور عنوان کرده تنها هفت تا هشت درصد از پزشکان در معرض چنین موضوعی قرار دارند. این معضل چندین ساله چه زمانی حل خواهد شد؟
شیخیزاده: به نظر من موضوع زیرمیزی من حتی اگر یک مورد هم در میان پزشکان و جامعه پزشکی ما وجود داشته باشد، با آن تعهد پزشکی که این عزیزان پس از اتمام تحصیلات خود پذیرفتهاند، زیاد است؛ چه برسد به اینکه برخی آمارهای رسمی از هفت درصد سخن بگویند.
زیرمیزی پزشکی بیش از آمارهای رسمی است
البته برخی آمارهای غیررسمی حتی این ارقام را نیز نمیپذیرند و معتقدند میزان بروز این پدیده در جامعه بیش از اینهاست. با این حال، زمانی که جلسات متعددی برای بررسی این پدیده برگزار میشود، دلایل متعددی از جمله پایین بودن کارانهها، عدم پرداخت بهموقع کارانه، پایین بودن حقوق و مزایای پزشکان، مخصوصاً پزشکان متخصص، پایین بودن تعرفهها و تعرفه ویزیت پزشکان و ... را مطرح میکنند.
من میخواهم بگویم حتی اگر این دلایل را هم موجه بدانیم، باز هم نباید چنین پدیدهای در حوزه سلامت و درمان اتفاق بیفتد.
ادامه روند فعلی، پایان زیرمیزی را رقم نمیزند
حال این سوال مطرح است که آیا پدیده زیرمیزی ریشهکن میشود یا خیر؟ با برنامهریزیهایی که امروز و حتی در گذشته در دستگاههای تخصصی مانند وزارت بهداشت و کمیسیون بهداشت و درمان دنبال شده، این مسئله حل نخواهد شد. من حتی در جلسه کمیسیون بهداشت و درمان با معاون درمان نیز این موضوع را مطرح و عنوان کردم با این روش و شیوه، هیچوقت مسئله زیرمیزی حل نمیشود.
اگر واقعاً میخواهیم این موضوع را حل کنیم، باید از جنبههای مختلف به آن پرداخته شود. صرف تأمین منابع مالی از طریق افزایش تعرفهها یا پرداخت کارانههای آنچنانی به نظر من راهحل نیست؛ چرا که حرص و طمع، ویژگی بسیار ناپسندی است و هر چقدر هم انسان به دست بیاورد، باز هم قانع نمیشود.
به اعتقاد من، صرفاً با افزایش تعرفهها و پرداخت بهموقع کارانهها این مشکل حل شدنی نیست. فرد باید در حوزه فرهنگی و اعتقادی نیز به این باور برسد که چنین مسائلی نباید وارد حوزه سلامت شود.
ما به واسطه افتخار نمایندگی مردم، با بیماران زیادی مواجه هستیم که مراجعه میکنند و توان پرداخت چنین هزینههایی را ندارند. در عین حال، چارهای هم جز ادامه درمان نزد همان پزشکی که روند درمان آنان را آغاز کرده ندارند. به همین دلیل، گرفتار مسائل و مشکلات حاشیهای فراوانی میشوند.
زیرمیزی دلاری و یورویی در درمان
- بیمارانی را میبینیم که ناچارند خارج از عرف و خارج از روالهای اداری، مبالغی را پرداخت کنند؛ حالا میخواهند اسم آن را زیرمیزی بگذارند یا رومیزی، تفاوتی نمیکند. حتی موضوع بسیار زشتتری که بعضاً شنیدهام این است که گاهی گفته میشود باید یورو پرداخت شود، دلار پرداخت شود یا حتی سکه پرداخت شود. این دیگر به نظر من فاجعه است که چنین مطالبهای از یک بیمار صورت بگیرد.
وقتی فردی بیمار است و برای درمان مراجعه میکند، تمام اعضای خانواده، بستگان درجه یک و حتی درجه دو حاضر هستند برای بازگشت سلامت او همه هستی خود را هزینه کنند. اما باید دید بعد از درمان و فارغ از نتیجهای که حاصل میشود، چه اتفاقی برای زندگی این خانوادهها میافتد.
اینها نکات و لحظاتی است که باید همه ما به آن فکر کنیم و به راحتی از کنار آن عبور نکنیم. به نظر من، مسئولیت بسیار سنگینی متوجه برنامهریزان، تصمیمگیران، دولت، مجلس و خود جامعه پزشکی است.
جامعه پزشکی ما، جامعهای بسیار پاک و مقدس است. باید این قداست و پاکی حفظ شود و توسط عدهای اندک خدشهدار و لکهدار نشود.
آیا قصد ندارید از ابزارهای نظارتی که در اختیار مجلس قرار دارد، از جمله تحقیق و تفحص در این حوزه، استفاده کنید؟
شیخیزاده: به نظر من، کاری که باید انجام شود، بحث ارزیابی و آسیبشناسی همهجانبه است تا بتوانیم ابزارهای نظارتی را به گونهای تقویت کنیم که بازدارنده باشند.
گاهی اوقات ما ابزارهای نظارتی داریم، اما این ابزارها بازدارندگی لازم را ندارند. بنابراین یا باید دولت، بهویژه با محوریت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، یک لایحه محکم و جامع به مجلس ارائه دهد یا اگر دولت این کار را انجام نمیدهد، خود نمایندگان مجلس باید ورود کنند.
طرح تقویت نظارت برای مهار زیرمیزی
ما میتوانیم به راحتی طرحی را تهیه کنیم که صرفاً بر تقویت بُعد نظارتی و بازدارندگی در حوزه پدیده زیرمیزی متمرکز باشد. همچنین باید انسجام و هماهنگی لازم میان سازمان نظام پزشکی، وزارت بهداشت، کمیسیون بهداشت و درمان و دستگاه قضایی ایجاد شود تا اگر در جایی اعمال قانون صورت گرفت، این برخوردها واقعاً بازدارنده باشد.
نباید شرایط به گونهای باشد که یک پزشک بگوید امروز علیه من اعمال قانون شد، اما جریمه آن ناچیز است و فردا آن را پرداخت میکنم و دوباره همان روند را ادامه میدهم. بنابراین باید بازدارندگی، جامعیت و کامل بودن بُعد نظارتی به صورت جدی مورد توجه قرار گیرد.
به اعتقاد من، بهترین راهکار همین است که پشتوانه قانونی لازم برای نظارت قوی و بازدارنده در حوزه این پدیده شوم فراهم شود. این اقدام میتواند بخشی از مشکل را اصلاح و حل کند، اما باز هم معتقدم که تمام مسئله را حل نخواهد کرد.
بخش مهمی از موضوع به فرهنگ عمومی جامعه پزشکی بازمیگردد. خود پزشکان نیز اگر در جایی مشاهده کردند فردی چنین اقدامی انجام میدهد، باید او را نکوهش و سرزنش کنند و نگذارند چنین اتفاقی در جامعه پاک پزشکی رخ دهد.
محور بعدی در ارتباط با بحث کمبود دارو و گرانی دارو در بازار است. سازمان غذا و دارو اعلام کرده که کمبود دارو به دلیل مشکلات ارزی، نقدینگی و برخی مسائل دیگر به وجود آمده است. به نظر شما واقعاً علت کمبود دارو همین مسائل است یا اینکه برخی شرکتهای داروسازی نیز در این کمبودها و گرانیها نقش دارند؟ برای مثال، برخی معتقدند بعضی شرکتها دارو را به صورت قطرهچکانی وارد بازار میکنند.
شیخیزاده: من فکر میکنم مافیای دارو یک بحث جدی است. ما نمیتوانیم خودمان را فریب دهیم و بگوییم چنین موضوعی وجود ندارد. این مسئله وجود دارد، اما نمیخواهم بگویم همه کمبودها به مافیا بازمیگردد.
به هر حال، مشکلاتی که امروز در واردات دارو داریم و همچنین مشکلاتی که حتی در تولید داروهای داخلی اخیراً به وجود آمده، همگی در این وضعیت تأثیرگذار هستند. اما یک نکته را نباید فراموش کنیم؛ مسئولان حوزه دارو طبق قانون موظف هستند همواره برای حداقل شش ماه ذخایر دارویی کشور را پیشبینی و تأمین کنند.
بخشی از مشکلات ناشی از ناترازی مدیریتی است
اینکه ناگهان اتفاقی در کشور رخ دهد یا تجاوزی علیه کشور ما صورت بگیرد و بلافاصله در حوزه دارو دچار مشکل شویم، به نظر من بخش عمدهای از آن ناشی از ناترازی مدیریتی، سوءمدیریت و نبود برنامهریزی مناسب است.
اگر برنامهریزیهای قبلی به درستی انجام شده باشد، در چنین شرایطی نباید حداقل تا شش ماه با کمبود دارو مواجه شویم. اما متأسفانه امروز نه تنها گرانی دارو مردم را آزار میدهد، بلکه کمبود دارو نیز بسیاری از بیماران عزیز ما را با مشکل و سردرگمی مواجه کرده است.
لزوم ورود دستگاههای امنیتی و قضایی به بحران دارو
بنابراین باید دستگاههای نظارتی، دستگاههای امنیتی، اطلاعاتی و همچنین دستگاه قضایی باید به صورت جدی به این موضوع ورود کنند و این مسئله را ریشهکن کنند. اگر این موضوع ریشهکن نشود، این کمبودها همچنان وجود خواهد داشت؛ حتی اگر هیچ جنگی، هیچ مسئله خاصی در کشور و منطقه نداشته باشیم.
این موضوع ریشهکنشدنی است. قطعاً افراد و مجموعههایی که در این حوزه (کمبود و احتکار دارو) نقش دارند، اینها قابل شناسایی هستند. یک بررسی دقیق و یک کار اطلاعاتی جامع میتواند مشخص کند چه کسانی در این حوزه، بازار دارو را به این شکل و شیوه مدیریت میکنند.
در حوزه واردات دارو همچنان ارز ترجیحی اختصاص داده میشود یا خیر؟
شیخیزاده: در بودجه سال ۱۴۰۵ یکی از حوزههایی که برای مجلس و همه نمایندگان از اهمیت بسیار بالایی برخوردار بود، بحث ارز مورد نیاز دارو بود. ما حساسیت ویژهای داشتیم که ارز ترجیحی برای دارو همچنان برقرار بماند. در کنار کالاهای اساسی مورد نیاز مردم، این دو حوزه همواره جزو اولویتهای اصلی کشور هستند و باید مورد توجه ویژه قرار گیرند.
البته گاهی اوقات عدم پرداخت بهموقع ارز، تأمین نشدن بهموقع منابع ارزی و همچنین بروکراسی پیچیده اداری که بعضاً وجود دارد، یا حتی قرار گرفتن فرآیندها در مسیری که منجر به واردات صحیح و بهموقع دارو نمیشود، دست به دست هم دادهاند تا در این حوزه نیز با مشکلات و چالشهایی مواجه باشیم.
بنابراین نمیتوان گفت که در حوزه ارز مورد نیاز دارو همه چیز به طور کامل تأمین شده و هیچ مشکلی وجود ندارد. در این بخش نیز مشکلاتی داریم. ما بارها جلسات نظارتی با حضور مسئولان مرتبط با حوزه ارز، چه در وزارت اقتصاد و چه در بانک مرکزی، در کمیسیون بهداشت و درمان برگزار کردهایم. تذکرات و هشدارهای لازم نیز داده شده است.
حتی در برخی از این جلسات، نمایندگانی از دستگاههای نظارتی و امنیتی نیز حضور داشتهاند تا اگر در جایی کوتاهی یا قصوری صورت گرفته باشد، برخورد لازم و قاطع با آن انجام شود.
فرمودید جلسات مکرری با مسئولان اقتصادی و بانک مرکزی داشتهاید. آیا این جلسات به نتایج ملموسی هم رسیده است؟
شیخیزاده: بله، در بسیاری از موارد این نشستها کمککننده بوده است. شاید این جلسات به تأمین صددرصدی نیازها منجر نشده باشد، اما بخشی از کمتوجهیها و کوتاهیها را جبران کرده و توانسته است سهم قابل توجهی از ارز مورد نیاز برای واردات دارو را تأمین کند.
یکی دیگر از معضلاتی که بسیاری از بیماران با آن دست به گریبان هستند، بحث بیمههاست. بیمهها تنها برخی اقلام دارویی را تحت پوشش قرار میدهند و بسیاری از داروها مشمول پوشش بیمهای نمیشوند. این مسئله باعث میشود بیمار علاوه بر رنج بیماری، فشار مالی سنگینی را نیز تحمل کند. چه راهکار مشخصی در کمیسیون بهداشت و درمان برای این موضوع وجود دارد؟
شیخیزاده: بحث بیمه، بهویژه در حوزه درمان، یکی از مشکلات جدی و اساسی کشور است. یکی از مهمترین چالشهای ما، تنوع گسترده بیمههاست؛ از بیمه سلامت گرفته تا بیمه نیروهای مسلح، تأمین اجتماعی و انواع دیگر بیمهها.
به نظر من، یکی از مهمترین اقداماتی که مجلس میتواند انجام دهد، حرکت به سمت یکسانسازی نظام بیمهای کشور است. این باید در اولویت قرار گیرد.
نکته دوم، بدهیهای انباشتهای است که از دولتهای مختلف در حوزه بیمه باقی مانده و همچنان نیز ادامه دارد.
نکته سوم، بنیه مالی ضعیف بیمههاست. واقعیت این است که بسیاری از بیمهها توان و قدرت لازم برای حمایت از تمامی داروها و خدمات درمانی را ندارند.
دولت مکلف به تدوین بسته حمایتی داروی بیماران خاص
با توجه به تورم موجود و کمبودهای دارویی که اخیراً در جامعه و بازار ایجاد شده، به نظر من شاید تنها راه یا حداقل بهترین راهکار امروز این باشد که دولت باید یک بسته حمایتی مناسب برای سازمانهای بیمهگر تعریف کند و در اختیار آنها قرار دهد تا بتوانند کمک کنند تورم و گرانی دارو کمر بیماران را نشکند و فشار مضاعفی به آنها وارد نشود. این امکان وجود دارد، اما عزم و اراده جدی هم در دولت و هم در مجلس میخواهد.
- این بسته حمایتی بهویژه باید شامل داروهای بیماران خاص باشد؛ داروهایی که قیمت آنها بسیار بالاست و بیماران و خانوادههایشان را برای تأمین هزینههای درمان با مشکلات جدی مواجه کرده است. به نظر من، چنین بستهای امروز به یک ضرورت تبدیل شده است.
ما در وضعیتی قرار گرفتهایم که اگر در این حوزه اهتمام لازم وجود نداشته باشد، تردیدی ندارم که بسیاری از بیماران در آینده برای حفظ سلامت و تکمیل روند درمان خود با مشکلات جدی روبهرو خواهند شد.
